INTRODUCCIÓN

Las pautas para el ejercicio durante el embarazo solían ser bastante conservadoras. En 1985, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomendó a las mujeres embarazadas que limiten su frecuencia cardíaca (FC) durante el ejercicio a 140 lpm y la duración total de su ejercicio a 15 minutos (¹). Además, se desaconsejó a las mujeres que no eran activas antes del embarazo que comenzaran un programa de ejercicios. Desde entonces, la investigación ha demostrado que tales limitaciones son restrictivas y potencialmente contraproducentes. A medida que crecía la investigación sobre el ejercicio y el embarazo en las décadas de 1980 y 1990, los beneficios y la seguridad del ejercicio comenzaron a ser más claros (⁵¹). Ahora sabemos que muchos tipos de ejercicio pueden ser beneficiosos para una mujer embarazada sana. El ejercicio moderado durante el embarazo ayuda a las mujeres a mantener el aumento de peso gestacional recomendado (GWG), reduce la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus gestacional (GDM) e hipertensión, y podría tener efectos positivos en los resultados del parto.^19,37,38,59). El ejercicio regular de intensidad moderada durante el embarazo también tiene efectos positivos sobre el peso al nacer y las habilidades neuromotoras del bebé (^41,59).

Los beneficios de un ejercicio más vigoroso para las mujeres embarazadas son menos claros. Identificar los límites del ejercicio seguro durante el embarazo sigue siendo un tema de investigación continua, y dicha investigación es importante para el creciente número de atletas que planean quedar embarazadas. Desafortunadamente, las pautas para el ejercicio durante el embarazo no están destinadas a la población atlética y hay poca investigación sobre el efecto del ejercicio extenuante en el bienestar materno y fetal. La seguridad del entrenamiento para deportes competitivos y/o competir en deportes durante el embarazo no se comprende bien.

El entrenamiento para deportes de resistencia presenta algunos desafíos únicos para la atleta embarazada. Por lo general, el entrenamiento de deportes de resistencia implica sesiones de ejercicio de larga duración y de intensidad moderada a alta.^21,33). Las pautas ACOG actuales para mujeres embarazadas sanas, actualizadas más recientemente en 2020, ahora son similares a las recomendaciones de ejercicio para la población general: 150 minutos por semana de ejercicio de intensidad moderada (^2,58). La intensidad moderada del ejercicio recomendado es equivalente a una caminata rápida, una actividad mucho menos exigente que las sesiones de entrenamiento de los atletas de resistencia ávidos o de élite. La duración recomendada de 150 minutos por semana o 30 minutos, 5 veces por semana también es mucho más corta que una sesión típica de entrenamiento de resistencia. Por lo tanto, el entrenamiento deportivo de resistencia no se ajusta bien a las pautas actuales de duración o intensidad. Para las mujeres que desean hacer más ejercicio del recomendado, las pautas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (USDHHS, 2018) establecen: “Las mujeres que habitualmente realizan una actividad aeróbica de intensidad vigorosa o que eran físicamente activas antes del embarazo pueden continuar estas actividades durante el embarazo y el puerperio” (58, p. 9). Al mismo tiempo, sin embargo, las pautas ACOG 2020 más recientes advierten que «se necesitan más datos de los atletas que pueden esforzarse más allá de la definición ‘vigorosa’ aceptada de hasta el 85% de la capacidad, y es posible que haya un nivel absoluto». de intensidad (o duración, o ambas) que existe, y si se excede, podría poner en riesgo al feto” (2, e180).

Debido a los riesgos inherentes tanto para la madre como para el feto involucrados en el proceso de identificar cuánto ejercicio es demasiado, la información académica disponible es limitada. El propósito de este estudio es discutir la investigación existente relacionada con las preocupaciones fisiológicas de una atleta de resistencia embarazada. Debido a que el número de mujeres atletas de resistencia está creciendo, más mujeres necesitarán información relacionada con el entrenamiento durante el embarazo (^26,29). Comprender cómo las adaptaciones fisiológicas al embarazo se encuentran con las respuestas al ejercicio puede aclarar los beneficios y riesgos del entrenamiento deportivo de resistencia. Los temas incluirán cuestiones relacionadas con el entrenamiento de resistencia, incluido el efecto de ejercicio de alta intensidad sobre el flujo sanguíneo uterino y la termorregulación, cambios metabólicos y musculoesqueléticos en el embarazo.

EFECTO DE EJERCICIO DE ALTA INTENSIDAD SOBRE EL FLUJO DE SANGRE UTERINO

Durante el embarazo, se producen grandes cambios en el sistema cardiovascular para que el cuerpo satisfaga las mayores demandas metabólicas y los requisitos circulatorios de la madre y el feto (⁴⁹). Estos cambios comienzan tan pronto como a las 5 semanas y la mayoría persiste durante todo el embarazo y, en algunos casos, hasta el período posparto (^10,49). En el primer trimestre, un aumento en la vasodilatación sistémica provoca una disminución del 35 al 40% en la resistencia periférica.⁴⁹). La disminución del tono vascular probablemente esté relacionada con los niveles elevados de estrógeno y el aumento asociado del vasodilatador óxido nítrico.^20,61). Además, la hormona relaxina, que circula durante el embarazo, tiene un efecto vasodilatador sobre el endotelio (⁵). La vasodilatación sistémica que ocurre durante el embarazo está relacionada con la disminución de la presión arterial (PA) en reposo (5 a 10 mm Hg), que ocurre a las 6 a 8 semanas y alcanza su punto máximo durante el segundo trimestre.³⁹).

La disminución de la resistencia periférica reduce la poscarga y contribuye a un aumento del gasto cardíaco en reposo (Q) hasta en un 45-50% (^10,28,45,49). La elevación sustancial del Q en reposo también está relacionada con los cambios en la FC, el volumen sistólico (SV), el volumen sanguíneo (BV) y la remodelación ventricular que se producen durante el embarazo. El aumento de 10 a 20 lpm en la frecuencia cardiaca en reposo ocurre progresivamente a lo largo del embarazo y alcanza su punto máximo en el último trimestre.^16,49). La frecuencia cardíaca aumentada está mediada por una reducción en el tono parasimpático/vagal (⁴). El SV en reposo también aumenta hasta en un 10% hasta el segundo trimestre, lo que contribuye aún más a la elevación de Q (⁴⁹). La BV total aumenta entre un 45 y un 50 % en las primeras 2 semanas de embarazo. El cambio es el resultado de aumentos tanto en el volumen de plasma (PV) como en la masa de glóbulos rojos (RBC). La expansión del volumen plasmático ocurre debido a la mayor actividad del sistema renina-angiotensina. Específicamente, los niveles elevados de estrógeno observados durante el embarazo están asociados con niveles más altos de renina. Este cambio conduce a más angiotensina que estimula la liberación de aldosterona. Los aumentos de aldosterona provocan retención de sodio y agua y contribuyen al mantenimiento de la PA y al aumento de la PV. Además, la relaxina mejora la actividad de la hormona antidiurética y contribuye aún más a la expansión de la PV (⁴⁹). Se produce un aumento del 40% en la masa de glóbulos rojos debido a niveles más altos de eritropoyesis (⁴⁹). El aumento de BV, así como el aumento de la distensibilidad vascular y la disminución de la rigidez aórtica debido a la vasodilatación sistémica crean una sobrecarga de volumen en el corazón. Esta sobrecarga de volumen conduce a aumentos en el grosor y la masa de la pared del ventrículo izquierdo.³⁵).

A pesar de los cambios dramáticos en el sistema cardiovascular que ocurren durante el embarazo para asegurar una circulación fetal adecuada, todavía existen preocupaciones sobre el bienestar fetal durante el ejercicio extenuante. Durante el ejercicio aeróbico, se produce una redistribución del flujo sanguíneo desde la región esplácnica hacia el músculo esquelético para satisfacer la demanda metabólica. El músculo esquelético puede recibir 80 a 90% del gasto cardíaco durante ejercicio de alta intensidad (³⁰). Debido a que se prefiere el flujo sanguíneo al músculo esquelético durante el ejercicio, los investigadores interesados ​​en la circulación fetal han investigado el efecto del ejercicio sobre el flujo sanguíneo uterino durante el embarazo. Las primeras investigaciones en animales encontraron un compromiso en el flujo sanguíneo uterino durante el ejercicio hasta el agotamiento (¹⁴). Curiosamente, el bienestar fetal se preservó debido al mantenimiento del consumo de oxígeno uterino. Los hallazgos en estudios humanos son equívocos y algunos investigadores no informaron cambios en el flujo sanguíneo uterino (^22,42,46) y otros que informaron disminución del flujo sanguíneo uterino sin compromiso fetal asociado (^43,54,56). Una revisión sistemática de Skow et al. (⁵⁰) concluyeron que el ejercicio agudo o crónico no afecta negativamente la FC fetal ni el flujo sanguíneo uterino. Los resultados de estos estudios confirman que las recomendaciones ACOG actuales para el ejercicio durante el embarazo, que sugieren que el ejercicio moderado es seguro tanto para la madre como para el feto, son adecuadas. Desafortunadamente, el efecto del ejercicio por encima de las intensidades recomendadas no está tan bien estudiado.

Una sesión típica de ejercicio para un atleta de resistencia puede incluir esfuerzos desde el umbral de lactato hasta el VO máx.o₂máximo (²⁵). Debido a que el umbral de lactato de algunos atletas de resistencia entrenados está por encima de las pautas actuales de ACOG, es fundamental comprender más sobre ejercicio de alta intensidad en el embarazo (⁴⁰). Para determinar si el ejercicio extenuante compromete el bienestar fetal, Szymanski y Satin (⁵⁵) investigaron las respuestas fetales durante una prueba de ejercicio graduada en mujeres embarazadas sanas. Se midió la frecuencia cardíaca fetal (FCF), así como el flujo de las arterias umbilical y uterina después del ejercicio hasta la fatiga volitiva en no deportistas y en mujeres regularmente activas y muy activas. En un subgrupo de mujeres muy activas, la FHR posterior al ejercicio estaba deprimida y los índices Doppler umbilical y uterino estaban elevados, lo que indica resistencia al flujo. Los cambios fueron transitorios (promedio de 2:37 minutos) y el bienestar fetal se reafirmó a partir de entonces. La respuesta normal de la FCF al ejercicio materno es un ligero aumento probablemente relacionado con una disminución del flujo sanguíneo. Una disminución de la FHR (<110 lpm) es un marcador de sufrimiento fetal (⁵⁰). El efecto de la bradicardia fetal transitoria no se comprende bien y, por lo tanto, Szymanski y Satin (⁵⁵) instó a la precaución para los atletas que quieran esforzarse más allá de las recomendaciones de intensidad moderada. En un estudio similar, Salvesen et al. (⁴⁸) examinaron el efecto del ejercicio extenuante sobre el bienestar fetal y el flujo sanguíneo del volumen uterino en atletas de resistencia de nivel olímpico altamente entrenadas. Las mujeres embarazadas se ejercitaron en una cinta rodante en series intermitentes al 60-90% del VO máx.o₂máx. El flujo sanguíneo del volumen uterino disminuyó durante el ejercicio entre un 40% y un 75%, pero la FHR se mantuvo en el rango normal (110-160 lpm) para las mujeres que…